资讯内容 Content

权衡利弊,合理应用
——探究吡格列酮在T2DM管理中的临床地位与应用价值
国际糖尿病网版权所有,谢绝任何形式转载,侵犯版权者必予法律追究。

作者:刘超 2012/5/25 13:44:00    加入收藏
内容概要:在众多降糖药物中,噻唑烷二酮类(TZDs)是唯一既可以改善胰岛素抵抗(IR),又可保护胰岛β细胞功能,进而延缓2型糖尿病(T2DM)的发生、发展,降低心血管风险的一类制剂。因此,这类药物具有独特的临床价值和不可替代的治疗地位。罗格列酮因为增加心血管风险而退市,但吡格列酮的地位却没有受到丝毫撼动。尽管近期出现了吡格列酮可能增加膀胱癌风险的报道,但是,这些资料来源于回顾性或观察性研究,缺乏大规模随机前瞻对照研究的支持,证据等级并不充分,加之吡格列酮显著的临床获益,故在临床使用中,应从患者利益出发,权衡获益与风险,合理应用。

  刘超    江苏省中西医结合医院
有效延缓糖尿病进程
  IR和胰岛β细胞功能缺陷是T2DM发生发展的主要病理生理基础。IR的发生先于β细胞功能减退,贯穿T2DM自然病程的始终,在此基础上,胰岛素分泌功能减退是糖尿病发生的决定因素。近年来,多项预防性研究如NAVIGATOR等显示,针对胰岛素分泌缺陷的干预治疗并未获得阳性结果,而相比之下,在DPP、 TRIPOD、DREAM等一系列研究中,针对胰岛素抵抗的治疗显示出糖尿病预防的潜力,在这些治疗中,TZDs的作用最为显著。2011年公布的ACT NOW研究经过2.8年随访观察,发现吡格列酮(艾可拓?)可显著改善糖耐量减低(IGT)人群胰岛素敏感性、β细胞功能和脂肪细胞IR,使IGT进展为T2DM风险降低72%(HR=0.28;95%CI:0.16~0.49,P<0.001),有效预防了IGT人群进展为糖尿病。
持久有效地控制血糖
  随着病情进展,β细胞功能逐渐恶化,T2DM患者血糖控制愈加艰难。UKPDS结果显示,传统的口服降糖药物单药治疗患者HbA1c<7%的比例逐渐减少,继发性失效比例增高。因此,选择合理的药物延缓和阻止胰岛β细胞功能恶化非常重要。CHICAGO、Tan、ADOPT、PERISCOPE等一系列研究显示, TZDs不仅可改善T2DM患者的血糖,还可显著延缓胰岛β细胞功能恶化,能更持久地维持血糖良好控制(图1)。目前,在各国糖尿病治疗指南或专家共识中,TZDs都占有重要地位。《中国2型糖尿病防治指南》指出,肥胖或超重的T2DM患者在饮食和运动不能满意控制血糖的情况下,应优先采用有胰岛素增敏作用的药物,尤其是伴有代谢综合征或伴有其他心血管疾病危险因素者应优先选用二甲双胍或吡格列酮。2012年4月,EASD/ADA最新发布的关于2型糖尿病高血糖治疗的联合立场声明中也建议,应在二甲双胍治疗血糖尚未能达标者,应加用包括TZDs在内的其他类别的降糖药物。


图1.TZDs药物能持久有效地控制血糖
显著的心血管获益
  心血管事件是糖尿病最常见的慢性并发症。研究证明,T2DM使冠心病发病风险增加2~4倍,且2/3 的T2DM患者最终死因与心血管疾病有关。因此,降低心血管事件成为糖尿病治疗远期目标之一。在罗格列酮因心血管安全性问题退市后,吡格列酮成为目前临床上唯一使用的TZDs。尽管同属一类药物,但两个药物对心血管风险的影响存在显著差异。吡格列酮能够改善血脂谱、减轻炎症反应,继而降低心血管风险。从观察性研究到硬终点研究再到Meta分析,一致证实了吡格列酮的心血管获益效应。
PROactive研究是首个证实吡格列酮具有降低心血管事件发生率的前瞻性研究。该研究纳入5238例有大血管病变的T2DM患者,在糖尿病标准治疗基础上,分别随机接受15~45 mg的吡格列酮或安慰剂治疗,结果发现,吡格列酮使T2DM患者全因死亡、非致死性心梗和卒中风险显著降低16%(P=0.027)。随后,2007年JAMA发表的一项Meta分析显示,与对照组相比,吡格列酮显著降低患者死亡、心肌梗死、卒中风险达18%(P=0.005)。
吡格列酮与膀胱癌风险
  由于在持久血糖控制及心血管方面的显著获益,吡格列酮成为T2DM患者主要治疗药物之一在临床广泛应用。然而,近期关于吡格列酮可能增加膀胱癌风险的报道引发公众对吡格列酮安全性的忧虑。吡格列酮与膀胱癌是否相关?来自我国国家食品药品监督管理局(SFDA)的数据显示:吡格列酮在中国上市8年以来,尚未发现其引发膀胱癌的病例报告。另外,随后进行的研究也都提示:吡格列酮治疗的糖尿病患者膀胱癌风险并未增加。因此,就目前而言,吡格列酮的膀胱癌问题尚无定论,需要更多研究进一步分析。
2011年一项来自法国的回顾性队列研究结果提示,吡格列酮可能轻度增加T2DM患者膀胱癌发生风险,对于长期使用或累积使用剂量较高的患者,风险增加更明显。由此,吡格列酮是否增加膀胱癌发病风险成为公众关注焦点,并随即展开多项研究。2012年Diabetes Care发表一项台湾人群吡格列酮与膀胱癌关系的观察性研究,该研究共纳入54 928例既往无膀胱癌的T2DM患者,结果发现吡格列酮组与对照组患者膀胱癌发生率无显著的统计学差异(0.39% vs. 0.30%,P=0.4424),提示吡格列酮使用与膀胱癌发生无显著相关性。随后,2012年5月,一项发表在《英国临床药理学杂志》上的队列研究得到同样的结论。该研究在对总共207 714 例(其中23 548例接受吡格列酮治疗,184 166例接受其他降糖药物治疗)40岁以上的T2DM患者进行COX回归模型和倾向评分匹配分析后发现,与其他降糖药物比较,吡格列酮并未显著增加膀胱癌发生风险(HR= 1.16;95% CI: 0.83~1.62)。对两组中基线条件相似的受试者进行匹配的倾向评分分析结果显示,校正的HR 为1.22 (95% CI: 0.80~1.84)。提示吡格列酮可能并不会显著增加T2DM患者的膀胱癌风险。
上述研究设计相似,但结果却不尽相同。由此提示,不同人群膀胱癌发生风险可能存在差异。流行病学研究显示,欧洲膀胱癌发病率为9.1/10万,北美则高达21.1/10万,而中国为3.5/10万,远低于欧美地区。另外,该药诱发肿瘤的几率极低,在法国的回顾性研究显示, 2006~2009年期间,在接受吡格列酮治疗的国外患者中,膀胱癌发生率为1/10620。而与之相反的是吡格列酮显著的心血管获益,PROactive研究显示,每48例接受吡格列酮治疗3年,即可避免1例主要心血管事件的发生。因此,与心血管获益相比,吡格列酮导致的膀胱癌风险微乎其微,除非高危人群,吡格列酮依然是T2DM患者重要的治疗选择。
获益大于风险,应用价值值得肯定
  药物治疗是把双刃剑,获益与风险往往并存。我们在制定治疗方案时,应尽量避免可能发生的风险,同时着眼于患者近远期获益,权衡利弊,合理选用适宜的药物。对于T2DM患者而言,心血管风险的威胁远超出肿瘤发生风险。研究显示,糖尿病患者主要心血管事件发生率为5000/10万人年,远超出膀胱癌发生率(69/10万人年)。吡格列酮在持久控制血糖及心血管获益方面具有充足的证据。欧洲药品管理局(EMA)和美国食品药品监督管理局(FDA)已明确提出,吡格列酮获益远超风险,其获益主要来源于持久控制血糖及降低心血管风险。因此,对于吡咯列酮的使用,应全面评估其带来的临床获益与可能的风险,遵循权威机构的风险控制建议,合理应用,以使患者最终获益。

 延伸阅读
注册

网友评论仅供其表达个人看法,并不表明国际糖尿病同意其观点或证实其描述。 发表评论需登陆

相关标签

 
关于本站 | 设为首页 | 加入收藏 | 站长邮箱 | 友情链接 | 版权申明

国际糖尿病(www.idiabetes.com.cn)对刊载的所有文章、视频、幻灯、音频等资源拥有全部版权。未经本站许可,不得转载。

国际糖尿病 版权所有  2008-2018 idiabetes.com.cn  All Rights Reserved