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邹大进教授:减重手术如何影响胰岛素敏感性?RYGB与LSG孰优孰劣?| ADA热评
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作者:国际糖尿病网 2021/8/12 16:42:00    加入收藏
内容概要:
编者按:随着生活水平提高,肥胖成为一种全球流行性疾病,其危害不容小觑。尤其对于糖尿病患者来说,二者共存对患者血糖控制和预后极为不利。近年来,减重手术成为肥胖2型糖尿病(T2DM)患者控制血糖的一种重要选择,相关研究层出不穷。在近期召开的2021ADA年会上,不少研究对此进行了探讨。本刊选取其中两项与大家分享,并邀请同济大学附属第十人民医院邹大进教授予以精彩点评。
 
减重手术通过改变皮下脂肪组织特征影响胰岛素敏感性
 
(254-OR)
 
尽管有文献描述了减重手术对胰岛素敏感性(IS)的影响,显示其能够改善代谢指标,包括持续缓解T2DM和减少心血管疾病(CVD)的发生,但其潜在机制仍不清楚。减重手术后皮下脂肪组织(SAT)的变化使其成为研究血糖控制机制的关键部位。
 
为了检测SAT变化是否与减重手术后IS改善相关,斯坦福大学Annika Lenz等人开展了一项研究,纳入57例接受减重手术[Roux-en-Y胃旁路术(RYGB)]的肥胖受试者,于基线和术后1年收集其SAT并量化其中的脂肪细胞大小分布,利用稳态血糖(SSPG)对胰岛素抵抗(IR)进行定量。研究者对术后受试者与体质指数(BMI)匹配的非手术对照组的IR和SAT大小相关指标进行了比较。
 
手术组(n=57)受试者健康、病态肥胖且无糖尿病,年龄23~70岁,BMI>35 kg/m2,接受减重手术治疗;对照组(n=43)受试者健康且均无糖尿病,年龄23~70岁,BMI 22~38.3 kg/m2。在手术组中,有14例在术后1年可用来与对照组进行比较。与术前相比,术后患者平均BMI、体重、SSPG、脂肪细胞最大与最小直径、小细胞百分比均改善(P<0.001)。与对照组(BMI 30.9±4.0 kg/m2)相比,术后受试者(BMI 30.5±3.8 kg/m2)的IR、小细胞百分比和脂肪细胞最大直径均改善(P<0.001)。与对照组相比,术后受试者的SAT表现出更健康的脂肪细胞特征,这可能是IR降低所致。
 
研究者认为,除了减重以外,脂肪细胞质量可能在减重手术带来的IS改善中发挥了作用。这些观察结果对于T2DM和CVD治疗有意义,控制脂肪细胞大小和小细胞百分比可能为改善IS提供了一种途径。
 
专家点评
 
邹大进
 
同济大学附属第十人民医院
 
该研究假设减重手术治疗后缩小了脂肪细胞的肥大,使IS明显提高。研究随访了减重手术后1年脂肪细胞大小和精确的胰岛素测定,与未接受手术治疗的同等肥胖受试者对照。结果发现,肥胖T2DM患者接受减重手术治疗后,脂肪细胞明显缩小,小脂肪细胞数量明显增多,同时IR明显改善,可以使T2DM缓解,心血管事件、脂肪肝、高血压均得到改善,甚至致肿瘤因素明显缓解。所以,这个假说可能得到了非常明显的证实。也就是说,过多的脂肪沉积使脂肪细胞明显肥大,肥大的脂肪细胞不能存储更多脂肪,就会有异位脂肪沉积,进而引起严重IR,导致一系列慢性疾病。这项研究充分说明,清除体内过多的脂肪,才能使肥大的脂肪细胞缩小,进而提高IS。
 
比较RYGB与袖状胃切除术治疗T2DM的盲法随机试验5年结果
 
(255-OR)
 
背景
 
腹腔镜RYGB(LRYGB)和腹腔镜袖状胃切除术(LSG)等减重手术正在越来越多地用于治疗病态肥胖的T2DM患者。但是,目前还不清楚哪种术式对糖尿病缓解更有效。
 
方法
 
这是一项单中心、前瞻性、平行、双臂研究,纳入年龄20~55岁、BMI 35~65 kg/m2、病程≥6个月的T2DM患者,按1:1比例随机分至硅橡胶环(SR)-LRYGB组或LSG组。直至术后5年评估T2DM缓解(未用降糖药情况下实现HbA1c<6%)时,患者和评估人员才被告知治疗分组情况。
 
结果
 
114例患者中,有5例在5年随访期间死亡。在评估糖尿病缓解的108/109例(99%)患者中,SR-LRYGB组和LSG组的缓解率分别为26/53(49%)和18/55(33%)(校正OR 6.8,95%CI:2.1~22.1,P=0.002)。在评估减重比例的99/109例(91%)患者中,SR-LRYGB组的减重幅度也大于LSG组(26.9%±8.5% vs. 16.3%±8.2%,P<0.0001)。两组的急性和30天并发症发生率相似。SR-LRYGB组术后晚期再干预人数更多(20 vs. 12)。两组患者术后一般健康和身体机能方面均有所改善,SR-LRYGB组术后身体机能改善更明显(P<0.01)。
 
结论
 
在肥胖T2DM患者中,SR-LRYGB在5年糖尿病缓解和体重减轻方面优于LSG。
 
专家点评
邹大进
 
同济大学附属第十人民医院
 
RYGB和LSG两种减重术式的疗效和安全性到底孰优孰劣,目前尚不明确。这项研究为一项随机双盲试验,一部分人接受LRYGB治疗,另一部分人接受LSG治疗,随访5年,在基线特征上两组没有差别。随访发现,LRYGB组HbA1c<6%的患者达到49%,LSG组达到33%,说明LRYGB在HbA1c控制方面优于LSG。在减重方面,LRYGB组达到26.9%的减重,而LSG组减重幅度为16.3%。但是,在骨密度方面,LRYGB组明显下降,LSG组下降不明显。所以,我们要科学选择减重手术的术式。如果HbA1c比较高,患者希望更好地控制糖尿病,可能选择RYGB比较合适,特别肥胖的人也是选择RYGB更合适。如果肥胖不太严重,HbA1c也不太高,为了预防出现骨密度下降的副作用,选择LSG也不错。这是我们治疗史上第一次比较两种减重术式的研究,具有很大的临床意义。
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