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聚焦糖尿病治疗中的临床惰性:适时调整方案,不要犹豫 | ADA2021
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作者:国际糖尿病网 2021/8/12 16:15:00    加入收藏
内容概要:
聚焦糖尿病治疗中的临床惰性:适时调整方案,不要犹豫 | ADA2021
 
原创
 
国际糖尿病
 
idiabetes
 
2021-07-08 18:02:19
 
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编者按
 
临床惰性是导致糖尿病患者血糖控制不佳的重要原因,糖尿病患者在其一生治疗过程中可能会不定期地出现临床惰性。那么,到底什么是临床惰性?临床实践中常见的临床惰性有哪些?减少临床惰性,应从何做起?在2021年ADA年会上,与会专家围绕糖尿病治疗中的临床惰性做了专题解析。
 
临床惰性之强化治疗
 
Kamlesh Khunti
 
英国莱斯特大学糖尿病中心Kamlesh Khunti博士指出,2型糖尿病是一种进行性疾病。多项研究显示,早期强化血糖控制及危险因素控制具有记忆效应,能为患者带来长期获益。随着时间推移,虽然强化降糖在血糖控制方面的优势会消失,但仍可减少并发症的发生。
 
但是,并非所有证据推荐均能完全转化应用至真实临床实践中,这就产生了临床惰性的概念。所谓“临床惰性”应包含两方面内容,未能在适当时候进一步推进强化治疗或去强化治疗均属于临床惰性。
 
就强化治疗而言,目前主要的临床惰性涉及以下几方面。首先,临床中起始胰岛素治疗存在延迟,患者起始胰岛素治疗时的平均HbA1c水平显著高于指南推荐水平。其次,胰岛素剂量滴定方面存在惰性,很多患者采用低剂量基础胰岛素治疗,胰岛素用量不足。最后,从起始基础胰岛素治疗到胰岛素强化治疗所需时间过长,也存在临床惰性。强化治疗方面临床惰性的存在,会加快糖尿病视网膜病变进展,增加心血管并发症甚至死亡风险。
 
临床惰性的存在受医患双方多种因素(患者认知、依从性、经济因素、缺乏教育、低血糖等)的影响。要想克服临床惰性,可从多方面入手。比如,针对医生加强继续教育,鼓励患者进行自我管理并提供支持,提高患者用药依从性,提高医生对指南的依从性、注重个体化反馈、合理有效利用信息系统、创建质量控制指标。临床实践中,需根据患者具体情况选择适宜的方法。其中,提供个体化的治疗和干预是根本。
 
临床惰性之去强化治疗
 
Rajesh Garg
 
迈阿密大学米勒医学院Rajesh Garg博士分析了去强化治疗方面的临床惰性。他指出,去强化治疗方面的临床惰性包括两大方面。首先,没有根据实际情况放宽血糖控制目标。实际上,对于一些老龄、预期寿命较短、有多种合并症、低血糖风险较高的患者,需要选择较为宽松的血糖控制目标。此外,未能及时根据情况简化用药方案,如将多种胰岛素注射转化为每日注射基础胰岛素治疗。其次,在复杂治疗方案未能实现血糖控制达标时未及时简化治疗方案。复杂的治疗方案会增加糖尿病相关应激,当其无法实现血糖控制达标时,一定要及时简化治疗方案。
 
总的来说,临床实践中,医生有必要遵循ADA指南推荐,针对特定患者放宽血糖控制目标,并及采取去强化治疗方案。
 
临床惰性涉及的不只是药物
 
Alexander Turchin
 
布莱根妇女医院Alexander Turchin博士强调,糖尿病的管理及其临床惰性不仅仅涉及药物,而是包括生活方式干预、减重手术等多个方面,需要医患之间保持良好的沟通。
 
以生活方式干预为例,虽然临床试验已经证实对糖尿病及其并发症防治的有效性,但现实临床实践中很多患者对生活方式干预并不感兴趣,可获取的资源也有限。可喜的是,真实世界研究数据也证实了生活方式干预在血糖、血压、血脂控制等方面的有效性。下一步工作就是如何让患者真正行动起来,改变生活方式了。
 
就药物治疗而言,患者常常拒绝胰岛素治疗。2020年一项研究显示,最初拒绝胰岛素治疗的患者比例高达42.7%,其中,17.8%最终在12个月内启用胰岛素治疗。
 
就减重手术而言,虽然其是肥胖最有效的治疗方法之一,且可降低2型糖尿病风险或促进糖尿病缓解,但实际上仅很少一部分患者接受这种治疗。
 
总的来说,要想减少临床惰性,首先要做的就是加强医患沟通,提高患者意识。
 
苏青教授:胰岛素治疗导致的低血糖,如何影响心血管?| ADA热评
 
原创
 
苏青
 
idiabetes
 
2021-07-08 18:02:19
 
手机阅读
 
编者按:对于很多糖尿病患者来说,胰岛素是控制血糖的重要武器。然而,胰岛素治疗的一个弊端就是容易增加低血糖风险,进而影响心血管风险。到底低血糖和心血管风险是如何扯上关系的?在第81届美国糖尿病协会科学年会(ADA2021)上,来自丹麦的两项研究对此进行了探讨。本刊邀请上海交通大学医学院附属新华医院苏青教授为我们解读这两项研究发现的临床意义。
 
胰岛素治疗T2DM患者的
 
低血糖、血糖变异性和心律失常风险
 
(45-OR)
 
接受胰岛素治疗的T2DM患者有低血糖发生风险,且与心血管疾病风险增加有关。丹麦steno糖尿病中心Andreas Andersen等人开展的一项研究在真实世界中调查了低血糖发作、血糖变异性和心律失常之间的关系,采用持续葡萄糖监测(118±6天)和植入式心脏监测仪(ICMs)对21例接受胰岛素治疗的T2DM患者(年龄66.8±9.6岁,BMI 30.1±4.5 kg/m2,HbA1c 6.8%±0.4%)进行为期1年的观察。
 
结果显示,ICMs在12例(57%)患者中检出724次临床相关心律失常发生,其中心房颤动和窦性停搏占99%。白天血糖过低和心律失常之间没有相关性。在夜间,随着低血糖发生,受试者每小时心律失常发生率有增加趋势,但随着低血糖发生时间延长只有轻微变化(如图)。根据变异系数和标准差估计,受试者特定的夜间心律失常发生率随着血糖变异性增加而增加。
结论认为,心律失常在接受胰岛素治疗的T2DM患者中很常见,并与血糖变异性相关,而心律失常与低血糖相关性不强。
 
低血糖增加糖尿病患者和健康人的左室射血分数
 
(46-OR)
 
背景
 
低血糖是胰岛素治疗的糖尿病患者最常见的不良事件,且严重低血糖与心血管死亡风险增加相关。低血糖和心血管死亡率之间潜在因果关系的机制尚不清楚,可能涉及多种因素。丹麦Nordsj?llands医院Therese W. Fabricius等人开展的研究旨在观察低血糖对1型糖尿病(T1DM)患者和健康人的左室射血分数(LVEF)和整体纵向应变(GLS)的影响。
 
方法
 
纳入22例T1DM成人(男性11例,年龄45.6±17.4岁,HbA1c 7.0%±3.0%,糖尿病病程23.8±13.2年)和16例健康人(男性8例,年龄41.6±17.3岁,HbA1c 5.2%±2.4%)。所有受试者均接受高胰岛素正葡萄糖(5.3±0.4 mmol/L,30 min)-低葡萄糖(2.8±0.5 mmol/L,60 min)钳夹试验。在基线和进入低血糖期(稳定状态)约30 min时,由同一人进行心脏超声检查。
 
结果
 
所有受试者基线时均为窦性心律,在低血糖期间未发生心律失常。基线LVEF在两组之间没有差异。对于低血糖的反应,LVEF在T1DM组从基线时的58.1%±2.6%增至63.7%±4.0%(P<0.0005),在健康组从58.0%±3.8%增至64.7%±2.4%(P<0.005)。T1DM组GLS没有变化(-20.9%±1.5%至-21.3%±3.5%,P=0.800),但健康组GLS从-19.6%±3.0%降至-22.0%±2.7%(P=0.084)。年龄不影响低血糖对LVEF或GLS的影响。
 
结论
 
糖尿病患者发生低血糖事件可显著增加LVEF,推测是由于儿茶酚胺的变时、变力和外周收缩效应所致。其结果是增加心输出量、耗氧量和代谢,从而增加心脏负荷。这可能有助于解释低血糖和心血管疾病之间的关系。
 
专家点评
苏青
 
上海交通大学医学院附属新华医院
 
低血糖是糖尿病治疗中最常见的不良反应,尤其是用胰岛素治疗的患者。低血糖不仅给患者带来不良体验,还会造成其他危害,如增加心血管事件风险。低血糖对心脏功能是否有影响,既往研究较少。今年ADA年会上发表的一项研究(46-OR)显示,低血糖使T1DM患者LVEF升高。LVEF的升高固然可增加心输出量,但也提高了心肌氧耗,增加心脏负担,在一定程度上解释了低血糖和心血管疾病的关系,特别是低血糖和心力衰竭的关系。该项研究虽然以T1DM患者为研究对象,可能也适用于T2DM患者。
 
另一项来自丹麦的研究(45-OR)显示,在胰岛素治疗的T2DM患者中,心律失常很常见,且与血糖变异相关,但与低血糖的关系不显著。该研究提示我们要重视血糖变异,在临床治疗方案的选择上要尽量减小血糖变异。该研究结果虽显示心律失常与低血糖的关系不显著,但不能据此认为低血糖不重要,毕竟研究样本量较小(n=21),结果尚待进一步证实。
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