资讯内容 Content

首个ADA/EASD成人T1DM管理共识报告面世,14位编写专家解析要点 | ADA2021
国际糖尿病网版权所有,谢绝任何形式转载,侵犯版权者必予法律追究。

作者:国际糖尿病网 2021/8/5 17:28:00    加入收藏
内容概要:
美国东部时间6月28日,首个美国糖尿病协会(ADA)/欧洲糖尿病研究协会(EASD)成人1型糖尿病(T1DM)管理共识报告的国际编写组成员在2021 ADA年会线上相聚,旨在强调报告中涉及的关键主题,并在最后定稿前征求意见。截至2021年9月29日之前,这个专题都可以在ADA2021.org上观看。ADA鼓励参会者提供自己对于该共识报告的反馈意见,在2021年7月8日晚11:59(美国东部时间)之前,可将建议以邮件形式发送到adacomments@diabetes.org。在报告的最终版本于今年秋季举办的EASD年会上公布之前,编写组将对报告进行审查并提出意见。
 
共识简介:方法、目的和目标
Anne L. Peters
 
南加州大学凯克医学院教授、临床糖尿病项目主任Anne L. Peters博士讲到,关于T1DM患者的管理,既往也有相关指南推荐,但这些推荐通常包含在更综合的指南中,且那些指南推荐主要来自2型糖尿病(T2DM)患者的研究数据。
 
作为新共识报告编写组的共同主席,Peters认可ADA/EASD有关T2DM管理的共识报告产生了广泛影响。她在ADA/EASD成人T1DM管理共识报告草案的研讨会上解释道,有关成人T1DM的管理是谈论糖尿病治疗时多次提及的话题。因此,EASD和ADA认识到,针对T1DM患者的需求,有必要专门制定一份共识报告。
 
制定这一共识报告的目的是为成人T1DM管理提供指导,以使其能够过上健康长寿的生活。为达到这一目标,管理策略大致包括:①有效提供胰岛素治疗,使血糖水平维持在接近目标范围,以防止糖尿病并发症的发生发展;②尽量减少低血糖发作和预防糖尿病酮症酸中毒(DKA)发生,同时采取必要治疗措施;③有效管理心血管危险因素;④减少T1DM患者的社会心理负担,同时促进心理健康。成人T1DM血糖控制目标如下表所示(表1)。
 
表1. 成人T1DM血糖控制目标
T1DM诊断
J. Hans De Vries
 
荷兰阿姆斯特丹大学内科学教授、德国代谢研究所医学主任J. Hans DeVries博士指出,诊断T1DM具有挑战性,这与多方面原因有关:①胰岛自身抗体没有100%的阳性预测值;②诊断时C肽往往相对较高;③肥胖和随之而来的T2DM在年轻人中越来越普遍;④只有少数T1DM患者出现DKA,T2DM也可能出现DKA;⑤单基因型糖尿病与T1DM易混;⑥T1DM可发生于老年人,但老年人出现胰岛自身抗体并不意味着T1DM。他介绍,基于欧洲白人的人群数据,共识报告提出了疑似新诊断成人T1DM的诊断流程图(图1),从检测胰岛自身抗体开始,不再推荐胰岛细胞抗体(ICA)检测。
图1. 疑似新诊断成人T1DM的诊断流程图
 
管理方案
Ruth S. Weinstock
 
ADA医学与科学主席、纽约州立大学北部医科大学Ruth S. Weinstock博士概述了成人新发T1DM(图3)和既往T1DM(图4)的推荐管理方案。Weinstock说,需遵循个体化原则,即满足T1DM患者的需求,包括选择更贴近生理性和更为安全的胰岛素制剂,并考虑患者偏好、合并症、能力、健康状况、社会和其他环境。
图3. 新发成人T1DM管理方案
图4. 既往成人T1DM管理方案
 
糖尿病自我管理教育和支持(DSMES)及额外的行为考虑
Amy Hess Fischl
 
芝加哥大学成人和儿科内分泌部门Amy Hess Fischl博士说,为了实现个体化管理,在保健小组进行DSMES之前,应进行需求评估。她分享了在共识报告中确定的正在进行DSMES的4个关键时间点:诊断时、每年和/或当患者未实现治疗目标时、出现复杂因素时、生活和管理发生转变时(图5)。该报告还讨论了诸如吸烟、饮酒、睡眠、病假管理、驾驶、就业、体力活动和营养等行为方面的考虑。Fischl说,没有一种饮食模式被推荐,这一切都取决于我们面对的患者。
图5. DSMES的4个关键时间点
 
血糖监测
Irl B. Hirsch
 
华盛顿大学医学院Irl B. Hirsch博士回顾了该报告关于血糖监测的建议。他说,在血糖水平稳定的情况下,糖化血红蛋白(HbA1c)和过去3个月的平均血糖之间有很强的相关性。遗憾的是,HbA1c不能反映血糖波动和低血糖情况,因此它不适合作为唯一的血糖评估方法,特别是在T1DM患者中。他指出,持续葡萄糖监测(CGM)已成为T1DM成人血糖监测的标准,尽管设备的选择取决于患者个人偏好和需求。
 
胰岛素治疗
M. Sue Kirkman
 
北卡罗莱纳大学医学院糖尿病管理中心临床试验单元医学主任、内分泌和代谢部门教授M. Sue Kirkman博士解释了与胰岛素治疗相关的考虑因素。她说,T1DM的胰岛素替代方案旨在尽可能模拟正常的生理机能,最好是通过每天多次注射或使用胰岛素泵来实现(图6)。
图6. T1DM患者胰岛素治疗的代表性相关特点
 
她指出,胰岛素类似物是T1DM的治疗选择,较新的基础类似物可能比较老制剂引起更少的低血糖。而超速效胰岛素类似物的起效和达峰时间更快,可以降低餐后高血糖,但在降低HbA1c或低血糖方面并不优于速效类似物。尽管胰岛素类似物有优势,但其成本对一些人来说存在使用障碍,他们也可选择常规和NPH胰岛素皮下注射,但这种治疗的血糖变异性及低血糖风险高,且对生活不便。
 
低血糖
Eric Renard
 
法国蒙彼利埃大学内分泌、糖尿病和代谢教授和主席、蒙彼利埃大学医院内分泌、糖尿病和营养学系主任Eric Renard博士讨论了T1DM血糖管理的主要限制因素——低血糖。他说,结构化教育、CGM和胰岛素自动输注系统可以在不增加低血糖发生的情况下降低HbA1c水平。
 
社会心理管理
Frank J. Snoek
 
荷兰阿姆斯特丹大学医学中心、自由大学医学心理学教授Frank J. Snoek博士概述了共识报告中有关社会心理管理的原则。他说,T1DM常伴很高的心理需求,严重影响患者及其亲属的生活质量。认知、情绪和社会因素是日常自我管理实践和治疗成功的关键决定因素。20%~40%的T1DM患者会经历与疾病相关的高水平情绪困扰,尤其是诊断后和发生并发症时。而高水平情绪困扰与抑郁情绪和HbA1c升高有关。与普通人群相比,抑郁症在T1DM患者中更普遍,影响高达15%的人群,并与HbA1c升高、并发症风险和过高死亡率相关。焦虑也很常见,包括糖尿病特有的对低血糖和并发症的恐惧,对健康、糖尿病自我管理和治疗结果产生负面影响。饮食行为紊乱和饮食障碍很常见,与显著的健康风险和复杂的糖尿病治疗相关。
 
这份共识报告支持定期对患者进行自我管理困难、心理和社会问题的筛查。他指出,作为咨询的一部分,医护人员应该熟练询问和讨论有关患者的情绪健康问题、心理需求和社会挑战。
 
DKA
Kirsten N?rgaard
 
丹麦Steno糖尿病中心糖尿病技术研究主任、哥本哈根大学临床内分泌学教授Kirsten N?rgaard博士回顾了DKA的建议。她说,共识对于DKA有一些推荐,补液、使用胰岛素和补钾仍然是其治疗原则。N?rgaard还指出一个关键步骤——确定患者的病因,并考虑如何预防DKA进一步发作。她补充说,参与DSMES项目已被证明可以降低DKA风险。
 
胰腺和胰岛细胞移植
Barbara Ludwig
 
德国德累斯顿技术大学、Carl Gustav Carus大学医院内分泌和糖尿病科胰岛移植主任Barbara Ludwig博士讨论了共识报告中关于胰腺和胰岛细胞移植(图7)部分,每一种都被认为能够“功能性治愈”糖尿病。她说,由于使用的是外来组织,这两种方法都需要终生有效的全身免疫抑制治疗,以控制藻酸盐免疫排斥。因此,彻底的风险效益评估对这些治疗方法的总体积极结果至关重要。
图7. T1DM患者β细胞替代治疗适应证的简化概述
 
辅助治疗
Jeremy Pettus
 
加州大学圣地亚哥分校T1DM防治主任Jeremy Pettus博士回顾了T1DM辅助治疗中常用的药物(表2)。Pettus说,T1DM生理学上还有其他方面的问题,可以通过药物来解决,使绝大多数T1DM患者血糖降至所需水平,并降低体重,改善心血管状况。对于T1DM患者来说,即使血糖控制良好,心血管疾病发生风险仍然很高。
 
表2. T1DM辅助治疗常用药物
特殊人群
Tomasz Klupa
 
波兰贾伊隆大学医学院代谢疾病系糖尿病先进技术部门主任Tomasz Klupa博士强调了对孕妇和T1DM老年人等特殊人群的考虑。他说,所有T1DM育龄女性都应该被告知在试图怀孕前寻求专业帮助的重要性,包括改善血糖管理、服用叶酸、筛查糖尿病相关并发症、停用可能致畸的药物。孕期糖尿病最好由多学科团队管理,包括糖尿病/内分泌医生、产科医生、营养师、糖尿病护士/教育者和糖尿病助产士。
 
老年人的糖尿病管理应该个体化,保证安全是重中之重。血糖目标应该基于功能状态和预期寿命,而不是实际年龄。调整目标血糖值以减少低血糖的发生。对于有并发症、功能或认知障碍的患者,应简化胰岛素管理。糖尿病技术的应用不应因年龄较大而中止或预先排除。
 
对于患有T1DM晚期并发症的人,血糖控制目标应因人而异,对于慢性肾病或胃轻瘫患者的糖尿病管理尤其具有挑战性,血糖快速改善可能与视网膜病变或急性痛性神经病变的短暂恶化有关,而避免低血糖是患有心血管并发症患者的首要任务。
 
在T1DM住院管理方面,目前尚缺乏专门评估此类患者血糖控制目标的随机对照试验,现有推荐是从T2DM指南中推断而来,大多数非危重和危重型患者的目标血糖为7.8~10.0 mmol/L。尤需注意的是,此类患者有较高的低血糖和酮症发生风险,需要谨慎进行胰岛素管理和碳水化合物匹配。
 
急性事件和未来展望
Jay S. Skyler
 
迈阿密大学糖尿病研究所临床研究和学术项目副主任Jay S. Skyler博士对两种新兴疗法——β细胞替代和免疫治疗发表了观点。他说,β细胞替代的挑战之一是细胞的可用性,可能的解决办法是采用异种移植猪胰岛或干细胞(人类胚胎干细胞或诱导多能干细胞)。免疫治疗能够预防临床T1DM发生,在发病后不久能够保留β细胞功能。在新发T1DM中比较有应用前景的免疫治疗包括抗CD3单克隆抗体teplizumab、低剂量抗胸腺细胞球蛋白(ATG)、抗TNFα golimumab,其中teplizumab也能够延缓临床T1DM发生。
 
关键知识差距
Richard I.G. Holt
 
共识报告编写组的共同主席、英国南安普顿大学医学院糖尿病和内分泌学教授Richard I.G. Holt博士在会议总结时谈到了T1DM管理方面的关键知识差距和不断发展的领域。他说,随着我们了解到其他类型糖尿病也可能发生在各个年龄段人群身上,尤其是年轻人,我们需要确保我们的诊断尽可能安全、可靠。
 延伸阅读
注册

网友评论仅供其表达个人看法,并不表明国际糖尿病同意其观点或证实其描述。 发表评论需登陆

相关标签

相关幻灯

相关视频

 
关于本站 | 设为首页 | 加入收藏 | 站长邮箱 | 友情链接 | 版权申明

国际糖尿病(www.idiabetes.com.cn)对刊载的所有文章、视频、幻灯、音频等资源拥有全部版权。未经本站许可,不得转载。

国际糖尿病 版权所有  2008-2018 idiabetes.com.cn  All Rights Reserved