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ADA 2019 | 保驾护航:胰岛素泵混合闭环系统控制血糖新进展
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作者:国际糖尿病网 2019/7/3 12:15:00    加入收藏
内容概要:

编者按:持续皮下胰岛素输注(CSII)通过连续皮下注射胰岛素,模拟人体内胰腺β细胞生理性分泌胰岛素的变化模式,为糖尿病患者带来了福音。但在临床应用中发现,糖尿病肾病患者胰岛素需求量、1型糖尿病胰岛素输注速率、漏餐/误餐/环境改变等仍未达成定论。2019年ADA带来胰岛素泵的最新研究结果。

 
2型糖尿病肾病CSII胰岛素需求量随eGFR降低而降低
 
中国临床研究表明2型糖尿病肾病患者短期强化CSII治疗的胰岛素需求量与eGFR水平相关。此研究纳入68例2型糖尿病肾病的患者,采用Paradigm 712(Medtronic)强化持续皮下输注胰岛素,记录维持目标葡萄糖水平(FPG<7.0 mmol/L和2hPBG<10 mmol/L)的每日胰岛素用量。患者年龄60.0±13.1岁,45.6%女性(n=31),平均BMI为25.0±3.3 kg/m2,平均HbA1c为9.4%±2.5%,中位尿微量白蛋白/肌酐比值为78.2 mg/g(IQR为36.0~274.6 mg/g),中位肌酐为72.0 μmol/L(IQR为53.5~110.8 μmol/L),持续时间为11.3±7.2(8~12)天。研究结果表明,在达到血糖目标后的第1天,每日胰岛素总剂量(TDD)、基础和餐前剂量分别为44.3±17.5 IU(0.67±0.27 IU/kg)、19.6±9.2 IU(0.30±0.14 IU/kg)和24.7±10.3 IU(0.37±0.15 IU/kg);CSII治疗结束时,TDD、基础和餐前剂量分别为43.7±18.1 IU(0.66±0.28 IU/kg)、19.2±9.0 IU(0.29±0.14 IU/kg)和24.5±11.2 IU(0.37±0.17 IU/kg);CSII治疗起始和结束时,每日胰岛素总剂量(TDD)、基础和餐前剂量无统计学差异(P>0.05)。CSII治疗起始和结束时,基础胰岛素剂量/TDD分别为44%±11%、44%±12%,无统计学差异。CSII治疗起始,eGFR>60 ml/min(n=48)和eGFR<60 ml/min(n=20)受试者的基础胰岛素剂量/TDD分别为45%±11%和40%±9%(P=0.11);eGFR 60~90 ml/min和eGFR<30 ml/min受试者的基础胰岛素剂量/TDD分别为49%±18%、39%±12%(P=0.041);eGFR>60 ml/min和eGFR<60 ml/min受试者的TDD分别为40.8±26.1 IU、45.8±12.4 IU(P>0.05)。此结果表明,随着2型糖尿病肾病患者eGFR下降,基础胰岛素剂量/TDD可能会降低。
 
1型糖尿病胰岛素输注率与昼夜节律相关
 
1型糖尿病患者进行CSII时需要连续输注基础胰岛素。FIRST1D研究纳入17例符合CSII治疗适应证的1型糖尿病患者,平均年龄33.3±8.6岁,随机将研究对象分配到昼夜节律基础率组或平坦基础率组,并计算每日胰岛素总量。在CSII的第7、14和28天进行基础率测试并适时调整基础率。结果表明,3次基础率测试后24小时内胰岛素基础率绝对变化无组间差异(P=0.85)。昼夜节律基础率组中,24小时内胰岛素输注率变化显著,其中清晨波动最大(P=0.005);平坦基础率组中,24小时内胰岛素输注率波动不大(P=0.09)。CSII治疗的前28天里,昼夜节律不影响胰岛素变化幅度,但在24小时内的特定时间段里,昼夜节律基础率组中胰岛素波动显著,需根据昼夜节律特征进行针对性的调整胰岛素用量;平坦基础率组,胰岛素用量不随时间点的变化而显著变化。
 
用美敦力增强混合闭环系统(E-HCL)可控制漏餐/误餐血糖
 
美敦力增强混合闭环系统包括测量血糖水平的传感器,胰岛素泵,以及通过导管与泵连接、用于输送胰岛素的输注补片,可自动监测血糖并向体内注射适当剂量的基础胰岛素。1型糖尿病患者缺乏自身胰岛素,漏餐/误餐会导致血糖波动显著,危害健康。研究纳入12例1型糖尿病成人患者,中位HbA1c 6.8%(IQR 6.2%~7.2%)/ 51 mmol/L(IQR 44~55 mmol/L),12例患者在家中接受1周开环系统治疗,随后启动E-HCL在酒店监测生活状态1周及家中自由生活3周。在监测阶段,患者晚餐摄入标准化40 g碳水化合物。通过Wilcoxon秩和检验,比较启用E-HCL并输注餐前标准胰岛素剂量后4小时餐后血糖与开环情境下餐前推注胰岛素剂量、监测状态下E-HCL推迟20分钟推注、监测状态下漏推注胰岛素后4小时餐后血糖,结果表明漏推注胰岛素与高血糖和葡萄糖高度变异相关,延迟推注与高血糖相关,详见下表。相比于开环,E-HCL情境下血糖处于70~180 mg/dl范围的时间更长(85.3% vs. 75.0%,P=0.003)。此研究未出现严重低血糖事件及酮症酸中毒。E-HCL能够自动提供基础胰岛素,并校正漏食和误餐推注胰岛素用量,控制1型糖尿病成年患者血糖稳定。
 
表1. 不同胰岛素输注情境下的餐后血糖概览
注释:数据均以中位数和四分位间距表示,并与E-HCL闭环系统餐前推注量相比,ICR表示胰岛素/碳水化合物;*P<0.05,**P<0.01。
 
美敦力增强混合闭环系统(E-HCL)自动模式安全有效
 
美敦力MiniMed 670G胰岛素泵是FDA批准的第1种用于1型糖尿病儿童患者的混合闭环系统。临床试验表明,美敦力MiniMed 670G胰岛素泵自动模式系统可以有效地将血糖(BG)水平长时间维持在目标范围内。不同患者的饮食习惯和活动水平存在显著差异,营地场景中胰岛素需求与家中存在差异。2018年ADA糖尿病营地研究中34例露营者(平均年龄13.1岁)均采用美敦力MiniMed 670G胰岛素泵,其中18例采用手动模式、16例采用自动模式。研究过程中记录每餐、中午12点和凌晨2点血糖、碳水化合物消耗量、胰岛素用量,低血糖(<70 mg/dl)事件、高血糖(>250 mg/dl)事件和目标血糖(70~250 mg/dl)的发生情况。结果表明自动模式下早餐血糖166.56 mg/dl、午餐血糖156.08 mg/dl、晚餐血糖191.83 mg/dl、凌晨血糖164.13 mg/dl;手动模式下早餐血糖182.50 mg/dl、午餐血糖167.67 mg/dl、晚餐血糖194.22 mg/dl,凌晨血糖179.19 mg/dl;自动模式下每日平均血糖(162.12 mg/dl)较手动模式更低(173.54 mg/dl)。自动模式下低血糖事件37例次、高血糖事件62例次;手动模式下为低血糖事件38例次、高血糖事件80例次。相比手动模式,自动模式下目标范围内血糖比例更高,低血糖和高血糖事件发生率更低。因此,美敦力MiniMed 670G胰岛素泵中的自动模式系统可以安全有效地维持营地环境中1型糖尿病患儿的目标血糖水平。
 
小结
 
从这些研究当中不难看出,美敦力增强混合闭环系统自动模式能够自动提供基础胰岛素,并补救漏食和误餐推注胰岛素用量、稳定控制血糖。
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