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ADA2019丨互联网管理糖尿病、无创测血糖,北大医院再次走在前列
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作者:国际糖尿病网 2019/7/3 12:09:00    加入收藏
内容概要:

糖尿病管理是一项综合性工程,从早期筛查、诊断到及时发现并发症以及整个疾病过程中的管理,想要做到以患者为中心,就需要尽可能地精细化管理并且最大限度从减轻患者的痛苦出发优化诊疗管理流程。随着科技的进步,疾病的管理也越来越多地融合了现代技术。在本次ADA大会上,由张俊清教授领导的北京大学第一医院内分泌科李昂团队展示了依托互联网“共同照护”模式下患者管理的成果以及基于代谢热整合法的无创血糖仪的相关研究结果。请跟随本刊了解详情。 

 
北大医院互联网+糖尿病共同照护随访队列糖化血红蛋白达标率影响因素分析 
 
中国目前有着最多的糖尿病患者人群,并且在未来30年内仍保持第一。流行病学调查显示,中国大陆成人糖尿病知晓率、管理率及控制率仅达 30%~40%,距离世界平均水平有一定差距。糖尿病控制不佳对个人、家庭、社会均有巨大而深远的社会影响。国际上的糖尿病指南在糖尿病管理方面均强调多学科团队为基础的、以患者为中心的管理模式。北大医院自2016年10月开始,以共同照护为基础开展糖尿病管理,并结合本地的优势逐步增加基于互联网技术的线上管理,取得一定成效。为进一步了解影响规律随访的糖尿病患者的代谢指标的因素,以及线上管理在其中的作用,我们开展了这一回顾性研究。本研究的目的是在北京大学第一医院接受互联网+糖尿病共同照护管理的糖尿病患者中,探讨影响其糖化血红蛋白达标率的因素。 
 
北大医院共同照护门诊以预约就诊的方式接受定期季度检查(糖化血红蛋白、血脂谱、尿微量白蛋白)及年度检查(眼底检查、肢体动脉检查)。由专科医师、营养师、运动师、经教育学组认证的护理教育师分别针对治疗、营养、运动、患者自我管理能力进行评估及个体化持续管理或教育,系统记录上述结果。患者可以利用手机APP上传饮食及血糖监测数据;经过培训的线上照护师利用跨理论行为改变模型将患者根据自我管理的不同阶段进行分组,并进而提供有针对性的行为支持技术。本研究回顾2016年10月至2018年12月在北大医院糖尿病共同照护门诊规律随诊的糖尿病患者数据,收集患者基本信息、历次就诊时糖化血红蛋白、降糖药物使用情况,并通过定义教育强度体现院内干预及线上支持力度。将末次糖化血红蛋白测量值作为因变量,以末次糖化血红蛋白不达标作为对照组,患者年龄、病程、性别、基线糖化是否达标、是否应用胰岛素、既往每周餐前餐后配对血糖监测情况、院内教育强度、院外支持暴露强度作为变量进行Logistic回归分析。 
 
结果显示,在纳入本研究的515例受试者中,通过Logistic回归分析发现,较短病程( OR=2.64,P=0.005)、未使用胰岛素( OR=2.64,P=0.005 )、初诊时糖化血红蛋白达标(<7%,OR=7.94,P<0.0001 )与患者的糖化血红蛋白达标率呈正相关。提示在互联网+共同照护门诊管理模式下,执行一定水平的院外线上糖尿病自我管理支持(>41.9分钟/季度)可以提高患者糖化达标率。 
 
专家点评
 
随着糖尿病代谢控制变化及病程的进展,慢性并发症的风险逐渐增加,患者更需要对复杂的疾病演化有正确认知,调整管理目标、自我管理行为以适应当前病情的变化。诸多国际糖尿病指南均推荐,患者应接受多学科整合团队的持续管理,并且在管理当中应充分调动患者积极性。共同照护理念是多学科整合团队协作管理糖尿病的一个典范,其本质是融合多学科整合团队进行富有成效的糖尿病患者持续管理。
 
北大医院互联网+糖尿病共同照护门诊于2016年10月在大陆地区率先开展适配本地区的糖尿病创新管理模式,截至目前,该模式已在北京地区六家三甲医院运行。由内分泌科专科医师、护理教育师、临床营养师、运动指导师及线上管理师组成的糖尿病共同照护管理团队,以提高患者自我管理能力为主要目的,开展线下+线上疾病管理。对线下就诊流程持续优化,完成包含营养评估、运动指导、足部评估、量表评估等季度或年度结构式诊疗内容,通过APP及公众号实现有效的线上沟通。通过在管理-过程-结果等多方面进行的持续质量改进,糖尿病共同照护门诊规范管理患者1000余人,显著改善了患者规律随访率、提升自我管理能力,并在一定程度上改善并维持代谢指标的控制。
 
团队的近期研究显示,相比于普通门诊随访的血糖不达标的2型糖尿病患者,在糖尿病共同照护门诊规律随访1年后患者糖化血红蛋白达标率显著提升(49% vs. 22%,P<0.05),糖化血红蛋白显著降低0.38%(P<0.05),凸显北大医院共同照护模式的综合价值。在此基础上,本研究结果提示,患者接受相对越长时间的线上管理,1年后其糖化血红蛋白趋于达标的比率越大,并且这种影响独立于2012年国内教育管理调查中发现的影响2型糖尿病患者糖化血红蛋白的年龄、病程、性别、体质指数等因素而存在,这进一步说明共同照护线上管理在该模式中的重要地位。
 
鉴于北大医院共同照护团队在过去2年余工作的杰出效果,在 2019年4月举行的第三季中国医院管理案例评选活动中,该模式荣获运营管理组“十大 价值案例”奖项。此外,2018年北大医院共同照护模式得到了商业保险认可并成功获得了商保给付,目前正逐步推动与社区医院的协作探索分级诊疗下互联网+糖尿病共同照护管理模式。北大医院在糖尿病管理中以其独到的理解不断开拓创新,为未来各级医院面对国内糖尿病管理挑战提供了重要的参考和示范作用。 
 
基于代谢热整合法的无创血糖仪的多中心临床准确性分析 
 
血糖监测是糖尿病自我管理的重要组成部分。血糖检测方法从早期水洗法等复杂方法逐步演化为便携式指血血糖分析仪,其方法学的改进已经在准确性、经济性、用血量等方面不断优化,然而上述方法始终为有创,且频繁测定会对患者造成一定程度的损伤,另外频繁测定指血也会导致患者的恐惧和抵触,进而影响患者监测血糖的依从性。因此,研发无创血糖仪是一个必然的趋势。
 
代谢热整合法的理论认为人体体温的恒定由葡萄糖氧化产热和人体散热两部分的平衡来维持,人体代谢热量是血糖浓度、供氧量的函数并与其正相关。清华大学精密仪器系基于代谢热整合法设计研发了无创血糖仪,可在受试者静息情况下,通过捕捉手指的生理参数,进行血糖无创预测。 
 
本次研究的目的是通过与临床上普遍认可的实验室检测系统以及在自我血糖监测中应用的指尖血血糖仪进行比较,评价无创血糖仪在糖尿病患者或糖调节受损人群中测定准确性。本研究采用多中心、开放、自身对照的设计。对每例受试者分别采用无创血糖仪、实验室全自动生化分析仪,通过比较无创血糖仪的测量值、静脉血浆血糖值,以及指尖毛细血管全血血糖值,评价无创血糖仪测量的点准确度。 
 
受试者接受人口统计学、病史问询、用药史、体格检查、身高和体重、生命体征评估等筛选检查。筛选合格的受试者在空腹至少10小时后,于第1天进行3次血糖检测,包括无创血糖仪食指无创信息采集、指血血糖仪测量以及静脉采血。检测时间点为:清晨空腹、统一安排的标准餐后2小时、餐后4小时。在进食混合早餐前,受试者先使用无创血糖仪进行食指无创信息采集,完成后立即使用指血血糖仪进行指尖毛细血管血糖测量。 
 
最后再采集上臂的静脉血2 ml测量静脉血浆血糖,同时另取2 ml血样用于胰岛素和C肽测定。在标准餐后2小时、餐后4小时(± 5分钟)分别再次进行同样步骤的血糖检测。以最新的ISO15197:2013标准中的Parkes误差表作为评价标准。 
 
本次试验共招募210例受试者,其中男性98例,女性112例,平均年龄61.2岁,最终入组 200例受试者,共得到589对血糖匹配数据。试验测量血糖范围2.60~26.69 mmol/L。参考ISO15197:2013标准中的Parkes误差表作为评价标准,589个无创血糖仪与静脉血浆检测配对血糖值中大多数处于CEG A + B区(553个,93.9%),其中A区320(54.3%)个。没有配对值落在E区。589个无创血糖仪与静脉血浆检测配对血糖值中554(94.1%)个配对值的差值落在一致性界限内。配对血糖值的相关系数分别为空腹时0.79,餐后2小时0.61,餐后4小时0.63。 
 
本临床试验结果表明,以静脉血浆血糖值为参照,应用基于代谢热整合法无创血糖仪在中国糖尿病患者或糖调节受损人群中进行血糖检测,整体准确性尚可,尤以空腹为佳。 
 
专家点评
 
团队的前期研究表明在正常人和糖耐量受损人群中具有较好的准确度。在既往曾开展的254例2型糖尿病志愿者的单中心试验中,基于代谢热整合法的无创血糖仪在2型糖尿病患者中的测试结果在空腹状态下与静脉血糖呈现出良好的相关性,这与本次多中心试验结果一致。研究提示,无创血糖仪表现出与空腹静脉血浆血糖较好的相关性,而餐后2小时和4小时相关性降低,其可能的原因是,空腹静息状态下,患者的内环境相对稳定,因此局部测定参数的变异较小,加之测量前输入用于标定的血糖值,故在随后的测定时,状态未出现明显变化;而餐后吸收状态下,血液分布及代谢的变化可能导致餐后测定参数的波动,造成与空腹状态相比较大的餐后无创血糖拟合结果的变异。因此对于基于代谢热法的无创血糖仪,根据目前的研究结果,更推荐空腹状态测量,其准确性更高。 
 
此外,本研究进一步探讨了不同糖尿病分型、是否应用胰岛素、血清TSH水平分类、BMI分类等情况下准确性的表现,结果显示,无创血糖仪与静脉血浆检测配对血糖值中大多数都处于CEG A+B区,均>85.0%,且没有配对值落在E区,提示总体准确性可以接受。未来方法学的进一步完善以及结合多种无创血糖测定方法有望进一步提升准确性。 
 
需要指出的是,血糖监测经历了有创、微创和无创的变革过程,我们对于血糖监测设备的要求和期待不应一致。指血血糖仪是目前标准最完备、发展最充分的有创测定方法,对其的要求是尽可能 “准确地测定”血糖;经过皮下连续动态血糖监测技术的发展,由于测定的是组织间液的糖,因此和同一时间点血糖相比具有准确性的天然劣势,故临床对于微创血糖监测设备的要求从准确性转移到了“判断趋势”并广为使用;而无创血糖仪作为最前沿的研究方向,没有适合其准确性评价的标准,对于准确性的要求,应当将其理解为通过无创参数“判断血糖最大的可能性”。如此一来,对于糖尿病患者日常管理,基于对不同血糖监测设备的需求、定位和期待,这些设备互相补充,共同构成提供患者诊疗信息的完整拼图。
 
专家简介
张俊清
 
北京大学第一医院内分泌科主任、主任医师、研究生导师。长期从事内分泌代谢疾病临床和科研工作,主要研究方向为胰岛素信号传导、糖尿病及其并发症发病机制。
 
学术兼职:中华医学会内分泌学分会常委,中国医师协会内分泌代谢病学分会常委兼副总干事,北京医学会内分泌代谢学分会副主任委员,北京医师协会内分泌代谢学分会常务理事,中国老年保健医学研究会老年内分泌与代谢病分会常委,中华预防医学会糖尿病预防与控制专业委员会常委,中国女医师协会糖尿病专业委员会常委兼秘书,全国卫生产业企业管理协会—慢病防治分会常委。《中国糖尿病杂志》《中国医学前沿杂志(电子版)》《国际糖尿病》等杂志编委。
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