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跨科合作 | 代谢手术:重视内外科合作,聚焦ADA前沿进展
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作者:国际糖尿病网 2017/7/5 15:42:00    加入收藏
内容概要:目前,代谢手术作为肥胖合并2型糖尿病(T2DM)患者的一种重要治疗手段,已得到越来越多的重视与认可,一系列相关研究和临床管理措施正在积极的探索之中。对于代谢手术的管理而言,内外科合作至关重要。
  编者按
 
  目前,代谢手术作为肥胖合并2型糖尿病(T2DM)患者的一种重要治疗手段,已得到越来越多的重视与认可,一系列相关研究和临床管理措施正在积极的探索之中。对于代谢手术的管理而言,内外科合作至关重要。作为内外科并重合作模式的典范,鼓楼医院在这方面积累了大量经验,故本期微信邀请南京大学医学院附属鼓楼医院减重代谢外科孙喜太教授畅谈这一话题;并邀请中南大学湘雅二医院微创外科中心刘威教授对于近年来代谢手术领域的重大研究——STAMPEDE研究5年结果进行深入分析;同时撷取近期召开的美国糖尿病协会(ADA)科学年会上的重要研究进展,与广大读者分享。
 
  鼓楼医院代谢手术内外科合作经验分享
 
 
 
——南京大学医学院附属鼓楼医院减重代谢外科孙喜太教授专访
 
  内外科合作的必要性
 
  代谢手术主要针对肥胖以及肥胖合并相关并发症(包括糖尿病、高血压、多囊卵巢综合征等)的患者,这些疾病都属于内科疾病,无论术前还是术后,其管理都需内科医生参与。虽然代谢手术使部分患者获得了外科治疗机会,但这并不能改变这些疾病属于内科疾病范畴的属性,其管理还需内科医生的参与和配合,甚至内科医生有时还要发挥主导作用。从现实需求角度来说,内科医生与外科医生有着不同的分工特点,内科医生更多对患者进行症状观察、细心管理、资料收集以及适应证控制,外科医生则更多从事手术操作及围术期相关问题处理。实际上,内外科在肥胖、T2DM等代谢性疾病的治疗中有着共同目标,那就是将患者的疾病治好。总的来说,要想将代谢手术做好,内外科合作非常必要。
 
  鼓楼医院内外科合作的模式
 
  鼓楼医院采用内外科并重的合作模式。合作核心团队由传统的内科医生和微创外科的外科医生组成,内外科医生在整个工作中发挥同等重要的作用,并根据工作特点对内科与外科进行严格分工。例如,在术前适应证控制及术后并发症的长期处理方面,由内科医生主导;在术式选择、围术期并发症处理方面,则由外科医生主导。此外,内外科医生每周定期召开例会,探讨和解决工作中碰到的问题,通过病例讨论及患者随访资料回放的方式更好地了解工作特点,以便改进未来的合作。总结来说,内外科并重合作模式的要点就是共同核心、共同主导、分工明确,主要通过每周例会的形式实现。
 
  鼓楼医院内外科合作成功的秘诀
 
  鼓楼医院内外科合作顺畅的秘诀,首先,内外科寻求共同的目标,针对的患者是统一的;其次,内外科在科研方面有共同的需求,合作过程中非常注重资料的收集。内科医生发挥其在资料收集及并发症处理方面的优势,完善患者术前、术后及围术期信息和资料的收集,为后续开展深入临床研究及自主研究提供基本素材;外科医生则在手术过程中遵循伦理要求的前提下获取相关标本,建立标本库,为后续科研工作打好基础。通过资料的收集及标本的获取建立了一个深入研究平台,可以将内科与外科紧密团结在一起。内科与外科有着共同的研究目标,通过经常性的定期合作讨论,慢慢形成了比较统一的科研方向,然后再合作申请省级、国家级基金及科研课题。通过内外科的紧密合作,最大限度保证了患者利益,能够更好地服务患者。
 
STAMPEDE研究5年结果解读
 
 
——中南大学湘雅二医院微创外科中心刘威教授专访
 
  影响糖尿病缓解的因素
 
  STAMPEDE研究是迄今唯一一项比较药物治疗与代谢手术治疗T2DM的长期随机对照研究,对比研究了单纯药物治疗与药物治疗联合代谢手术治疗对T2DM的缓解效果,其5年随访结果已发布。结果显示,若将HbA1c<6%作为糖尿病完全缓解的标准,代谢手术组的缓解率可达23%(其中胃旁路术组28.6%),而药物治疗组仅5%左右,提示代谢手术能够获得更好的糖尿病缓解效果。影响代谢手术后糖尿病缓解的因素包括年龄、体重指数、胰岛功能、病程等方面。其中,患者的胰岛功能是影响术后效果的重要因素,若存在一定的胰岛功能储备则有利于代谢手术后糖尿病的缓解。一般来说,糖尿病病程越长,胰岛功能衰竭越严重。从STAMPEDE研究来看,代谢手术对于病程在8年以内者的效果优于病程在8年以上者。另一个因素是年龄。正常情况下,胰岛功能会随年龄增大而衰减。因此,年龄越大的患者,代谢手术后胰岛功能恢复良好的可能性越小。BMI也是代谢手术后影响糖尿病缓解的因素。一般来说,BMI越高的患者,胰岛素抵抗越严重,代谢手术后胰岛素抵抗相对恢复越好,越有益于糖尿病缓解;而BMI较低的患者,其糖尿病发病可能并非由胰岛素抵抗所致,代谢手术后糖尿病缓解可能没有BMI较高者好。
 
  胃旁路术和胃袖状切除术的疗效差异
 
  目前,代谢手术最经典的术式是胃旁路术和胃袖状切除术,将这两种术式进行对比分析非常有价值。STAMPEDE研究5年随访发现,两种术式在改善糖尿病方面无明显差别。但进一步分层分析可见,术后随访5年左右,胃旁路术组实现完全停药的糖尿病缓解率优于胃袖状切除术组。在体重控制方面,术后1~4年两手术组之间无显著差异,但术后5年存在显著差异,胃旁路术优于胃袖状切除术。这就提示,胃旁路术患者术后5年后体重可能维持得更好。总体来说,两手术组患者的手术并发症发生率均较低,围术期并发症发生率与普通胆囊切除术相似,但胃袖状切除术组术后贫血发生率反而高于胃旁路术组。STAMPEDE研究主要研究者克利夫兰诊所Philip Schauer指出,对于血糖控制差的糖尿病患者,首先推荐胃旁路术,因为研究提示其对糖尿病控制的远期效果稍优于胃袖状切除术。
 
  STAMPEDE研究带来的重要启示
 
  整体来说,STAMPEDE研究给我们提供了一个非常好的切入点。第一,其从随机对照研究长期随访角度证实了代谢手术控制及缓解糖尿病的效果优于单纯药物治疗;第二,与BMI>35 kg/m2者相比,BMI<35 kg/m2者同样可从代谢手术治疗中长期获益。这意味着,就中国人群而言,我们可将代谢手术用于上述患者进行长期随访研究验证,若能证实其效果,则有助于扩大代谢手术的适应人群,有助于为这部分BMI相对较低但受代谢综合征困扰的患者带来更好的治疗选择。

ADA 2017 代谢手术研究进展
 
  代谢手术改善病态肥胖的T2DM患者餐后肝血流反应
 
  芬兰图尔库大学Henri Honka团队的研究曾证实GIP可导致餐后内脏血流重分配,其最新研究纳入10例病态肥胖的T2DM患者,在接受代谢手术(Roux-en-Y胃旁路术和胃袖状切除术各5例)术前和术后2个月评估混合餐试验和GIP输注对肝血管结构的影响,并纳入10例年龄匹配的较瘦对照者。采用PET和放射性示踪剂量化门静脉血流(PVBF)和肝血容量(HBV)。结果显示,代谢手术使8例受试者T2DM部分缓解,HOMA-IR(P=0.0001)和肝体积(P<0.001)均下降,β细胞葡萄糖敏感性增加(P=0.048)。与术前相比,术后混合餐试验显示GLP-1和胰高糖素反应以及胰岛素分泌均增强(P均<0.001),各组GIP反应相似。在所有研究组中,PVBF未发生变化(P=0.131),但HBV下降50.8(40.3~102)ml(P<0.001)。分析术后数据发现,PVBF自基线增加1.65倍(P=0.026),且在不同术式组无差异。输入外源性GIP并未改变各组PVBF(P=0.837),但使术后HBV下降72.3(56.6~149)ml(P<0.001)。研究者总结,代谢手术后,PVBF对混合餐的反应增强,可导致营养物质快速输送至肝脏并调节相关激素信号。混合餐使较瘦或肥胖受试者的HBV降幅相似,提示血流被重分配至肝外部位。GIP影响HBV对混合餐的反应,尤其在术后对PVBF影响很小。
 
  代谢手术改善肥胖患者的神经症状、缺陷和角膜神经形态
 
  虽然代谢手术可使T2DM缓解,但其对微血管并发症尤其神经病变的影响尚不清楚。英国曼彻斯特大学Jonathan Schofield等人对25例接受代谢手术治疗的病态肥胖患者全面评估其基线、术后6个月和12个月的神经病变情况。结果显示,与基线相比,受试者在代谢手术后6个月和12个月的BMI(49.6±1.8 vs. 37.5±1.7 vs. 34.4±1.2 kg/m2,P<0.0001)、HbA1c(57.3±3.4 vs. 41.2±2.9 vs. 38.4±1.9 mmol/mol,P<0.0001)、收缩压(135.7±3.3 vs. 121.9±3.8 vs. 118.7±3.5 mm Hg,P=0.002)和舒张压(73.6±3.6 vs. 66.6±2.9 vs. 69.0±2.6 mm Hg,P=0.008)均显著下降;而且,神经病变症状量表(NSP,4.6±0.9 vs. 2.7±1.1 vs. 0.7±0.3,P=0.001)、神经残疾评分(NDS,2.1±0.4 vs. 2.9±0.8 vs. 1.4±0.6,P=0.02)、角膜神经纤维密度(CNFD,24.2±1.4 vs. 25.5±2.3 vs. 28.1±1.3个/mm2,P=0.019)、角膜神经分支密度(CNBD,34.1±3.5 vs. 39.5±4.7 vs. 42.3±3.7个/mm2,P=0.048)、角膜神经纤维长度(CNFL,14.9±0.8 vs. 16.4±1.0 vs. 16.9±0.7 mm/mm2,P<0.009)也得到显著且持续的改善。结论认为,代谢手术可改善T2DM症状和小神经纤维结构,这在术后6个月使用角膜共聚焦显微镜即可发现。

 

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